(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(физического лица, распоряжающегося (владеющего) или осуществляющего доверительное управление акциями (долями) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание 
сведений	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
2	Дата и место рождения		
3	Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира, либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)		
4	Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность		
5	Адрес регистрации по месту жительства 		
6	 Адрес для направления почтовой корреспонденции 		
7	 Номер телефона		
8	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования   (СНИЛС) (при наличии)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
10	Подтверждение отсутствия у физического лица неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти	Подтверждаю/
Не подтверждаю	
11	Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям:		
11.1	установленным абзацами 2 - 5 пункта 1 статьи 10.1 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо	
11.2	 установленным подпунктами 1 - 2 пункта 11 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ (в отношении соискателя лицензии СД)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо	
12	Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица.		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
					
(дата подписания анкеты 
физическим лицом)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1				
2				
3				

					
					
 (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС и дата подписания им анкеты)